Davantage de dialogue au lieu d’expertises coûteuses

La 7e révision de l’AI a certes apporté quelques améliorations dans le domaine des expertises médicales. Agile demande une mise en œuvre conséquente d’autres recommandations issues de l’évaluation de l’expertise médicale dans l’assurance-invalidité (en allemand uniquement). Renforcer l’échange et le dialogue entre personnes assurées, médecins traitants et services AI et médicaux régionaux (SMR) devrait permettre de diminuer le nombre d’expertises externes.

En 2019, l’assurance-invalidité (AI) a octroyé un peu plus de 16 000 nouvelles rentes. Plus d’un quart des décisions relatives aux pensions sont contestées juridiquement chaque année. Pour octroyer ou refuser des rentes, les offices AI cantonaux s’appuient de manière déterminante sur des expertises médicales externes. Durant les dernières années, entre 70 et 100 millions de francs ont été dépensés par année pour environ 15 000 expertises externes de l’année (voir Evaluation der medizinischen Begutachtung in der Invalidenversicherung d’Interface et de l’Université de Berne d’août 2020, en allemand uniquement). Un marché lucratif occupé majoritairement, en novembre 2023, par 32 entreprises privées. Toutes sont contractuellement liées à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS).

En matière d’expertises, on différencie les expertises monodisciplinaire, bidisciplinaires et multidisciplinaires L’expertise monodisciplinaire implique une seule spécialité médicale, l’expertise bidisciplinaire en implique deux, l’expertise polydisciplinaire implique au moins trois spécialistes.

Les entretiens d’expertises sont particulièrement stressants pour la personne assurée et représentent une atteinte considérable à son intégrité physique et/ou psychologique.

Critique de l'expertise

Depuis 2012, les mandats d’expertises polydisciplinaires sont attribués de manière aléatoire par le biais d’une plateforme informatique, suite aux critiques selon lesquelles l’AI privilégiait les entreprises qui établissaient des expertises dans l’esprit du donneur d’ordre, avide d’économies. Les appels à plus de transparence, de qualité et d’indépendance dans les expertises se sont multipliés. Dès 2022, les expertises bidisciplinaires sont attribuées de manière aléatoire. Les expertises monodisciplinaires sont jusqu’à présent directement confiées à des organismes externes.

Mesures introduites par la 7e révision de l'AI

Avec la 7e révision de la LAI, le Parlement a adopté quelques mesures visant la pratique des expertises : Les offices AI doivent notamment présenter, au moyen de listes, le nombre d’expertises qui ont fait l’objet d’une décision judiciaire. L’attribution des mandats s’effectue de manière aléatoire, également pour les expertises bidisciplinaires. Les entretiens d’expertises devront dorénavant être enregistrés. La Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM), dont le rôle est d’élaborer des recommandations relatives au processus d’expertise et de veiller à ce qu’elles soient suivies.

Agile salue cette mesure, mais demande dans sa réponse à la consultation sur les dispositions d’exécution de la LAI que les autres recommandations du rapport d’évaluation mentionné Evaluationsbericht soient mises en oeuvre de manière conséquentes pour permettres de plus amples améliorations. De manière générale, Agile demande que le nombre total des expertises externes soit réduit en renforçant l’échange et le dialogue entre les personnes assurées, leurs médecins traitants et l’AI/SMR (voir rapport d’évaluation, p. 64).

Recherche de consensus

Les offices AI peuvent attribuer eux-mêmes les expertises monodisciplinaires à un-e expert-e. Si la personne assurée n’est pas d’accord avec le choix de l’office AI, ce dernier doit s’efforcer, autant que possible, de trouver un consensus avec l’assuré-e.

Agile se félicite que la procédure de conciliation renforce le droit de regard de la personne assurée sur le choix de la personne chargée de l’expertise.

Nos revendications

Expertises bi et polydisciplinaires

Nous nous opposons à ce que les mandats ne soient attribués qu’à des organismes d’expertise ayant un contrat avec l’OFAS. Une telle restriction du cercle d’expert-es accentuerait encore les problèmes de capacités existants.

Principe aléatoire pour toutes les assurances sociales

Le fait de répartir les mandats de manière aléatoire uniquement pour les expertises bi- et polydisciplinaires dans l’AI est incompréhensible. Nous demandons que le principe aléatoire soit utilisé dans toutes les assurances sociales.

Ainsi que la limitation des emplois multiples pour les médecins.

Le rapport d’évaluation indique qu’il existe des lacunes dans le système actuel d’attribution aléatoire, et augmente les probabilités que les expert-es et les instituts d’expertise se voient attribuer une expertise par le biais d’un cumul d’emplois ou de regroupement de centres d’expertises. Ceci peut alors neutraliser le principe aléatoire. Nous demandons que le cumul d’emplois des expert-es ainsi que les regroupements de centres d’expertises soient strictement limités.

L'étude montre que la fiabilité des expertises doit être remise en question de manière critique.

Enregistrements sonores des entretiens d'expertises

Les enregistrements sonores des entretiens sont une façon avantageuse d’augmenter la transparence et la compréhensibilité des expertises, contribuant ainsi à prévenir les litiges juridiques de longue durée.

Les expertises impliquent un niveau de stress élevé pour les personnes assurées. Agile salue le fait que la personne assurée doive être informée suffisamment tôt de l’enregistrement sonore, de son but et de son utilisation. L’assureur l’informe également qu’elle a le droit de renoncer à l’enregistrement sonore. Cela laisse le temps à la personne de clarifier cette question à l’avance avec le soutien de leur entourage.

Dans le cas d’entretiens avec interprétariat en langue des signes, l’assuré-e devrait pouvoir demander un enregistrement vidéo au lieu d’un enregistrement sonore.

Si la personne renonce à l’enregistrement sonore, elle doit pouvoir revenir sur sa décision immédiatement avant l’entretien avec l’expert-e. Si une personne assurée souhaite renoncer à l’enregistrement immédiatement après l’entretien, elle doit avoir la possibilité de mûrir cette décision chez elle. Dans ce cas, l’enregistrement sonore ne peut être effacé ou transmis à l’assureur uniquement lorsque celui-ci a obtenu de l’assuré-e une confirmation écrite de la renonciation.

Nous saluons ces règles restrictives concernant l’utilisation d’enregistrements sonores. Elles protègent la personnalité de la personne assurée. L’enregistrement sonore peut être remis à la personne assurée à tout moment, même en l’absence de procédure d’opposition En outre, les enregistrements sonores peuvent être écoutés à des fins de recherche et de formation, ainsi qu’à des contrôles de qualité, avec le consentement de la personne.

Exigences concernant les expert-es et les centres d'expertise

Nous saluons le fait que les exigences relatives à la qualification des expert-es médicaux soient réglementées au niveau fédéral.

Nos revendications

Concernant les expert-es et les centres d'expertise

Afin d’avoir le meilleur lien possible avec la pratique et de maintenir une indépendance vis-à-vis des assureurs, les expert-es doivent avoir une activité clinique ou occuper un poste de cadre en milieu hospitalier. En plus, une limite maximale du nombre d’expertises effectuées par année par un-e expert-e devrait être fixée.

Certifications des expert-es

Les expert-es doivent doivent être titulaires d’une certification de Swiss Insurance Medicine (SIM) Mais cela met le SIM en situation de monopole. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons que des titres équivalents soient également admis.

Elargissement de la liste des spécialités médicales

Pour évaluer la capacité de travail résiduelle des personnes cérébrolésées, il est nécessaire que la neuroréhabilitation soit introduite dans la liste des sépcialisés médicales.

Expert-es qualifié-es

Nous attendons des expert-es qu’ils et elles possèdent des connaissances spécifiques au handicap, soient familiarisé-es avec le contexte suissent et comprennent les langues nationales, y compris le suisse allemand S’il faut recourir à une spécialiste étrangère ou un spécialiste étranger, une collaboration étroite avec un médecin local s’impose.

Organe de contrôle qualité centralisé

Parallèlement à la publication d’une liste des expert-es et centres d’expertise certifiés, la responsabilité du contrôle des qualifications professionnelles et du respect des exigences qualitatives, doit être définie et confiée à une autorité de réglementation centralisée.

Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM)

Agile salue la création d’une commission indépendante chargée d’élaborer des recommandations publiques sur différents critères d’évaluation et de veiller à leur respect. Les tâches et compétences de cette commission doivent être définies conformément au rapport d’évaluation (p. 55 ss.).

En ce qui concerne la composition de la commission, il faut veiller à ce que les organismes d’assurance et les personnes assurées soient représentés de manière équitable. La période de mandat doit être limitée à huit ans pour chaque membre de la commission.

Nos revendications

Transparence

Les procès-verbaux des réunions de la Commission doivent également être conservés et la mise en œuvre des recommandations de la Commission doit être observée activement.

Composition équilibrée de la Commission

Nous demandons de porter à trois le nombre de représentant.e.s de personnes et d’organisations de personnes avec handicap. Une personne au moins vivant avec un handicap ou une maladie chronique doit siéger dans cette commission afin d’apporter le point de vue des personnes assurées et de l’entraide. Ceci correspond en outre aux exigences de l’art. 33, al. 3 de la CDPH

Les entretiens d’expertises sont particulièrement stressants pour la personne assurée et repré-sentent une atteinte considérable à son intégrité physique et/ou psychologique. A cela s’ajoute le fait que la fiabilité des expertises doit être remise en question de manière critique : L’étude RELY a montré que l’évaluation de la capacité de travail des personnes vivant avec un trouble psychique varie selon l’expert-e.

Agile exige que des mesures axées sur le consensus aient la priorité absolue dans toutes les phases de la procédure AI et que le dialogue entre les acteurs impliqués soit sciemment entretenu.